WNIOSEK

o przyznanie dofinansowania ze środków DS 2017 na zadania służące 
rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich
(formularz dla młodych naukowców)

1. Wnioskodawca	
Imię i nazwisko:		
Data urodzenia:		
Telefon kontaktowy:		
Adres e-mail:		
Stopień naukowy 
i data jego uzyskania:		
Dyscyplina:	 językoznawstwo     literaturoznawstwo     kulturoznawstwo	
2. Miejsce realizacji	
Wydział / Instytut:		
3. Informacja o udziale w poprzednich konkursach:	TAK/NIE – proszę zaznaczyć właściwe; jeśli TAK:	
Tytuł projektu lub temat badawczy:		
Okres realizacji projektu:		
Wysokość otrzymanej dotacji:		
Kwota wykorzystanej dotacji:		
4. Tytuł projektu/temat badawczy: 	
	
Opiekun naukowy/ kierownik zespołu badawczego:		
Opinia opiekuna naukowego/ kierownika zespołu badawczego na temat zasadności wniosku:	

	
Podpis opiekuna naukowego/ kierownika zespołu badawczego:	
	
5. OPIS  MERYTORYCZNY PROJEKTU:

	
6. KOSZTORYS PROJEKTU (w zł)	
Rodzaj wydatków	Kwota wnioskowana	
1. materiały, odczynniki, przedmioty nietrwałe 
(w tym książki, czasopisma, elektroniczne bazy danych)		
2. aparatura naukowa		
3. usługi obce (wymienić jakie)		
4. publikacje (kalkulacja/koszt druku)		
5. wyjazdy zagraniczne w tym kongresy, kwerendy i badania
terenowe (kosztorys wyjazdu, potwierdzenie uczestnictwa/zaproszenie, tytuł wystąpienia)		
6. umowy cywilno-prawne (umowy o dzieło i zlecenia – 
tylko dla osób niezatrudnionych w UJ, tj. doktorantów lub 
studentów)	 	
RAZEM:
		
Data i podpis wnioskodawcy:		
Data i podpis kierownika jednostki (dysponenta środków finansowych):		

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że powyżej wnioskowane środki nie są przeznaczone na realizację tematu finansowanego z innych źródeł, w tym z grantów.

	

							………………………………………………………….
								Podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1)	W przypadku projektów, których realizacja przewiduje czynny udział w konferencji do wniosku musi zostać dołączone potwierdzenie przyjęcia referatu oraz informacja od organizatora o wysokości opłaty konferencyjnej.
2)	Jeżeli dokumenty związane z merytorycznym uzasadnieniem projektu (potwierdzenie przyjęcia referatu na konferencję, tytuł wystąpienia wnioskodawcy w programie konferencji) są w języku innymi niż język polski lub język angielski, powinny zostać przetłumaczone na język polski. Zgodność tłumaczenia musi zostać potwierdzona przez opiekuna naukowego lub kierownika zespołu badawczego.
3)	W przypadku wyjazdu zagranicznego – wypełniony wniosek wyjazdowy dostępny na stronie BWM UJ (http://www.uj.edu.pl/nauka/wspolpraca-miedzynarodowa/procedury-wyjazdowe), podpisany przez kierownika jednostki (dysponenta środków finansowych) w miejscu "Zgoda Dyrektora Instytutu/Kierownika Katedry".
Po rozstrzygnięciu konkursu i odebraniu decyzji o przyznanym dofinansowaniu należy najpóźniej 14 dni przed wyjazdem poinformować Dziekanat, że na w/w wniosku nie ma zmian, a następnie podjąć dalsze kroki, zgodnie z procedurami obowiązującymi na UJ, tj. złożyć wniosek do podpisu Pani Dziekan i Pana Rektora.
4)	W przypadku publikacji – recenzja wydawnicza oraz potwierdzenie przez kierownika jednostki (dysponenta środków finansowych) faktu ukończenia pracy (na podstawie wydruku i/lub wersji elektronicznej). 

Na podstawie ………………………………………………………………………………… potwierdzam ukończenie pracy, o której finansowanie ubiega się wnioskodawca.

								………………………………………………………….
								        Podpis kierownika jednostki