WNIOSEK

o przyznanie finansowania ze środków DS na zadania służące rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich w 2011 roku

1. Wnioskodawca	DOKTORANT / PRACOWNIK UJ  – proszę zaznaczyć właściwe	
Imię i nazwisko:		
stopień naukowy:		
telefon kontaktowy:		
data urodzenia:		
rok studiów:		
2. Miejsce realizacji
Wydział:
Instytut:		
Informacja o udziale w poprzednich konkursach	TAK/NIE – proszę zaznaczyć właściwe, jeśli TAK:	
tytuł rozprawy lub temat badawczy:		
wysokość otrzymanej dotacji:		
kwota wykorzystanej dotacji:		
3. Tytuł rozprawy/temat badawczy: 	
	
opiekun naukowy/ promotor:		
opinia opiekuna naukowego/ kierownika zespołu badawczego na temat zasadności wniosku:	

	
opinia o otwarciu przewodu i stopniu zaawansowania rozprawy doktorskiej:	

	
Podpis opiekuna/promotora/kierownika zespołu badawczego	
	
4. OPIS  MERYTORYCZNY PROJEKTU:

	
5. KOSZTORYS PROJEKTU (w zł)	
Rodzaj wydatków:	Kwota wnioskowana	
1. materiały, odczynniki, przedmioty nietrwałe 
(w tym książki, czasopisma, elektroniczne bazy danych)		
2. aparatura naukowa		
3. usługi obce (wymienić jakie)		
4. publikacje (kalkulacja/koszt druku)		
5. wyjazdy zagraniczne w tym kongresy, kwerendy i badania
terenowe (kosztorys wyjazdu, potwierdzenie uczestnictwa/zaproszenie, tytuł wystąpienia)		
6. umowy cywilno-prawne (umowy o dzieło i zlecenia – 
tylko dla osób niezatrudnionych w UJ tj. doktorantów lub 
studentów)*	 	
5. RAZEM:
		
Podpis wnioskodawcy
		
Podpis 
Dyrektora Jednostki		
* Wynagrodzenie takie może być zaplanowane również wtedy, gdy doktorant jest kierownikiem projektu. 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że powyżej wnioskowane środki nie są przeznaczone na realizację tematu finansowanego z innych źródeł, w tym z grantów.

								………………………………………………………….
									Podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1)	W przypadku wyjazdu zagranicznego załączyć wypełniony wniosek wyjazdowy dostępny na stronie BWM UJ - http://www.uj.edu.pl/nauka/wspolpraca-miedzynarodowa/procedury-wyjazdowe, podpisany przez Dyrektora Instytutu/Katedry w miejscu "Zgoda Dyrektora Instytutu/Kierownika Katedry".
Po rozstrzygnięciu konkursu i odebraniu decyzji o przyznanym dofinansowaniu należy na min. 14 dni przed wyjazdem poinformować Dziekanat, że na w/w wniosku nie ma zmian i można podjąć dalsze kroki zgodnie z procedurami obowiązującymi na UJ tj. złożyć wniosek do podpisu Pani Dziekan i Pana Rektora.
2)	W przypadku publikacji – recenzja wydawnicza oraz potwierdzenie przez Dyrektora Jednostki faktu ukończenia pracy (na podstawie wydruku i/lub wersji elektronicznej) 

Na podstawie ………………………………………………………………………………… potwierdzam ukończenie pracy, o której finansowanie ubiega się wnioskodawca.

								………………………………………………………….
									Podpis Dyrektora Jednostki